在长期“以药补医”的体制下，医院需要通过销售药品和提供医疗服务来维持医院的正常运营，而药品销售总额中近80%是在医疗机构中实现销售的。近年来，这一比重出现微幅上升的趋势，从2007年的70%逐渐提升至2013年的77%。与我国相反，美国处方药在医疗机构中的销售占比不到30%，70%以上的处方药品是在零售渠道中实现销售的。

　　医院渠道的供应链冗长且复杂，并且存在多个具有垄断资源的参与者，交易成本较高。相较而言，药店零售渠道扁平且高效，链条中的每一个参与者都处在高度竞争的环境下，提高竞争效率（见图1）。

　　在 医药分业背景下，目前我国医药电商市场快速增长。据艾瑞咨询数据显示，2015年医药电商市场规模达到160亿元，同比增速为48%（见图2）。太安堂2015年年报显示，康爱多当年收入7.5亿元，较之前增长80%以上；九州通的好药师2015年规模近6亿元，同比将近翻倍的增长；老百姓电商B2C平台收入达到6800万元，自建官网平台客流月均访问量达17万次。

　　构建合理的利益补偿机制

　　美国市场中药品的价值链分配上，流通环节仅占到30%左右，大部分利益分配在制药环节。不同于药品在中国市场大部分利益在流通环节，美国的药品利益链条中，制药 企业占到近70%，药品批发环节占5%左右，零售药店环节约占25%（见图3）。

　　而在美国医疗支出占大头的医疗服务价格非常昂贵，医疗项目的服务费用在当地居民的人均可支配收入中比重大大高于中国。其医疗服务的价格和医生的收入体现了社会对医生和医疗服务的尊重，也为 医院和医生在经济上与销售药品的利益进行隔离提供了较好的利益补偿机制。医院高价的医疗服务收费、医生的高收入让美国医疗机构具备医药分离的大环境。

　　公立医院作为我国医疗服务体系的主体，是医疗改革中最具挑战性的部分。公立医院改革过程中存在四个核心挑战：筹资来源上增加医疗服务收费和政府补贴，降低医院对药品销售的依赖；通过支付方式的改革形成有效的成本控制机制；公立医院的管理转型上，对医疗服务质量和运营效率的跟踪形成明确的绩效考核指标；再均衡基层医疗机构和大医院之间的医疗资源配置。

　　目前我国公立医院改革的试点案例中，改变医保支付方式、取消药品加成、提高医疗服务费用并提高医务人员薪酬等改革思路，有利于我国医药渐进式的分离。本文所说的医药分离主要指通过切断医院、医生与药品在经济利益上的联系，逐渐让医疗服务与药事服务的提供主体分离。

　　北京模式、三明模式作为目前公立医院的改革试点，对原有医院、医生在药品销售上诉求一致的制度进行了改革，让原有的利益共同体内部形成一定的制衡关系。长期以来，药品生产企业、流通企业、医院和医生构成了利益共同体，多用药对各方都有利。北京公立医院的改革试点打破了原有的利益格局，医院在医保总额预付的支付制度下，药品从医院利润来源变成了成本，医院转变为医生不合理用药的制衡力量。三明模式通过改变院长的考核指标，让院长有动力控制医生滥用药物的行为。药品取消加成对医院造成的损失，则通过医疗服务费用的上升来进行弥补。医务人员的薪酬在体系内也获得了较大幅度的提升。

　　因此，医药逐渐分离，改变目前用药不合理的状况是大势所趋。医药分离必然导致处方外流，医药电商将显著受益于院外销售药品市场的扩容。

　　美国药品邮购巨头的优势

　　美国处方药品中邮购占比达到20%，远高于中国不到1%的比重。2012年美国处方药市场规模有3258亿美元，其中邮购市场有657亿元。美国药品邮购体量靠前的企业基本都是规模较大的药品福利管理公司（PBM）。ESI是美国最大的药品邮购商，也是美国最大的药品福利管理公司。

　　PBM充当着控制医保费用的中介角色，在保险机构、制药公司、医院和药房之间进行管理协调。其盈利来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价。作为保险公司的利益代表，PBM一方面会与 药店进行报销费用的谈判，约束药店的毛利率，甚至将处方中的高价品牌药用便宜的仿制药替代；另一方面PBM凭借自己巨大的规模向制药企业要求更多的价格折扣（见图4）。

　　价格优势 如前所述，PBM的盈利来源于药店报销药品金额和与制药企业谈判的药价之间的差价，因此当ESI发展邮购业务的时候，药品的进货成本天然较药店具备优势。

　　据ESI网站披露的数据，药品邮购的自付金额低于零售药店的自付金额。以90天用药为例，邮购的处方仿制药自付比例为零，而连锁药店平均自付金额为15美元。处方品牌药邮购平均自付金额为13美元，而连锁药店平均自付金额为51美元，节省38美元。邮购的非处方药自付金额平均在43美元，而连锁药店平均自付金额为132美元，节省89美元。

　　精准营销 ESI通过审核处方和治疗方案，获取患者的用药信息，从而精准地用更便宜的价格对客户推送他们需要的药品（一般是慢性病用药）。处方审核和用药管理平台构建的基础是大量数据的处理，而有优势获取数据的企业具备对患者精准推送药品的优势。

　　ESI搭建的处方审核和用药管理平台，基于用药指南和临床路径标准的报销审核系统，对门诊和住院费用进行全面审核。ESI作为保险公司的利益代表，通过审核处方或治疗方案的合理性，来确定最后保险公司该承担的报销费用。患者拿到医生开出的处方去药房取药，药房需要将处方上传至报销审核平台，如ESI，通过ESI对处方具体费用的对比、分析患者的常用药品从而寻求改善费用的机会。而医生也会输入患者的基本信息和症状，ESI通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案，协助医生作出最佳处方选择。

　　ESI的用药管理平台可以有效分析医疗费用的金额、种类、变化趋势，并提供有针对性的改进建议。ESI通过对处方具体费用的分析和对比，分析患者的常用药品从而寻求改善费用的机会。

　　仓储配送能力 一旦订单通过审核，就进入了自动分拣和人工分拣的环节。可以自动分拣的处方药订单将被自动派发到Express s/Medco的自动分拣站点。无法通过自动分拣的处方药订单将由人工分拣。在处方的质量管理处理平台，引进了药剂指挥中心的积极控制性能，能够追踪处方订单的每一步。

　　药品的“最后一公里”是外包给专业的物流公司配送。一旦处方信息打包完毕并标注了正确的通信地址，就准备发货了。Express s/Medco使用美国邮政服务（USPS）邮寄大约90%的处方药。USPS的价格和服务为大多数常规情况创造了最佳的价值。

　　医药电商的发展机遇

　　再看回我国，在改革的春风下，医药商业流通企业和药房企业的电商业务均迎来了发展机遇。对于电商业务的定位，九州通将其归为战略业务而不是新兴业务，且具备先行优势和仓储配送优势。通过在业内的调研，目前在传统的药品流通企业中，九州通要做药品电商的决心是最大的。好药师大药房作为九州通线上的B2C平台，从2011年正式上线，2014年B2C电商业务收入3.11亿，2015年将近6亿元的销售规模，增速迅猛。好药师微信商城与药店合作推出O2O的“药急送”业务。

　　国药、上药在对接医院、医保上更为便利，而且具备适合在网上销售的新特药的品种优势；掌握医院等大客户资源，在经销高端的新特 药品种时具备优势；而自费比例较高的新特药品种正是最适合在电商上销售的药品。如百济新特药房网正是凭借擅长的新特药销售的价格优势，成为前十大药品线上销售商。

　　国药、上药凭借背景上的股东优势，可以为大客户（二级以上医院）延伸服务链条，承接院内外流的处方。全国有24470家医院，其中三级医院1728家。国药客户包括11552家医院（其中三级医院有1614家），覆盖全国47%的医院和93%的三级医院。上药覆盖了全国39%的医院和28%的三级医院。

　　当然，国药、上药作为国有流通企业，发展电商的难点在于设计适合的机制。国药、上药从之前擅长对接医疗机构到转变为对接消费者，发展业务的特点从相对垄断的资源优势到打动消费者，需要在思想上重视转型，并且设计适合的机制。